Akciğer kanserinde evrelendirme

Akciğer kanserinde evrelendirme primer tümörün büyüklüğü ve yayımına (T), bölgesel lenf bezi tutulumuna (N), uzak metastaz varlığına (M) dayanan TNM evrelendirmesi kullanılır. Küçük hücreli akciğer kanserinde TNM sınıflaması kullanılabilmekle beraber, bu hastalarda genellikle TNM sistemi yerine VALG (Veterans Administration Lung Cancer Group) tarafından önerilen evreleme sistemi kullanılmaktadır.

TNM sistemi ilk kez 1946 yılında Denoix tarafından önerilmiştir. Bu sistem 1966 ve 1973 yıllarında Uluslar arası kanser mücadele birliği (UICC) ve Amerikan kanser birliği (AJCC) tarafından akciğer kanserlerine uyarlanmıştır. 1986'da yeniden gözden geçirilmiş tek sistem haline getirilmiştir. TNM sınıflaması, histolojik alttiplerdeki prognoz farklılıkları olması nedeniyle yetersiz gelmesi sebebiyle, UICC ve AJCC tarafından 1996 yılında yeni bir evreleme sistemi geliştirilmiştir. TNM sisteminin yeniden geliştirilmesi ile skuamöz, büyük hücreli ve adenokarsinomlu (Küçük hücreli dışı, Non-small cell, NSCLC) hastalar yapılacak tedavi ve prognoz yönünden Evre IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB ve IV şeklinde sınıflandırılmaktadır. Küçük hücreli kanserli hastalarda TNM sistemi yerine VALG (Veterans Administration Lung Cancer Group) tarafından önerilen evreleme sistemi kullanılmaktadır. Buna göre hastalık bir hemitoraksta lokalize ise "sınırlı" ve hemitoraksın dışında daha yaygın ise "yaygın" olarak evrelendirilmektedir. Fakat TNM evreleme sistemi küçük hücreli hastalarda da kullanılabilmektedir. Akciğer kanseri tanısı konduktan sonra, hastaların prognozları hakkında sağlıklı bir yaklaşımda bulunmak, en etkili tedavi yöntemini belirleyebilmek ve alınan tedavi sonuçlarının bilimsel kıyaslamasını yapabilmek için, hastalığın anatomik yaygınlığının saptanması yani evrelendirilmesi gerekir^[1]. Bu bakımdan evrelendirme büyük öneme sahiptir.

Küçük hücreli akciğer kanserinde evreler

• Sınırlı %30
  • Primer tümör bir hemitoraksta sınırlı, aynı taraf hiler lenfadenopati
  • Aynı veya karşı taraf supraklavikular veya mediastinal lenfadenopati
  • Atipik hücre içermeyen plevral sıvı
• Yaygın %70
  • Karşı akciğer metastazı
  • Karaciğer, kemik, beyin metastazı
  • Malign (kötücül) hücre

Akciğer kanserinde TNM sistemi

Primer tümör büyüklüğü (T)

• Tx:Balgam ya da bronş lavajında malign hücrelerin tespit edilip görüntüleme tetkikleri ya da bronkoskopi ile tümörün gösterilememesi
• T0:Primer tümör belirtisi yok.
• Tis:Karsinoma in situ
• T1:En geniş çapı <3 cm,akciğer ya da visseral plevra ile çevrili, bronkoskopide lop bronşundan daha proksimale invazyon göstermeyen, ana bronşun proksimaline uzanan bronşial duvara sınırlı invazyon gösteren herhangi bir büyüklükteki nadir yüzeyel tümör
• T2: Tümör aşağıdakilerden en az birine sahip olacak:
  • En geniş çapı >3 cm
  • Ana bronş invaze ancak karinaya uzaklık > 2 cm
  • Visseral plevra invazyonu
  • Hiler bölgeye ulaşan ancak tüm akciğeri kapsamayan atelektazi ya da obstrüktif pnömoni
• T3: Tümörün herhangi bir büyüklükte olup göğüs duvarı (süperior sulkus tümörleri dahil) diafragma, mediastinal plevra, parietal plevra ve perikard gibi yapılardan herhangi birine direkt invazyon göstermesi; veya karinaya 2 cm'den daha yakın ancak karinayı tutmayan ana bronştaki tümör; veya bütün bir akciğeri kapsayan atelektazi veya obstrüktif pnömoni ile birlikte olan tümör
• T4: Tümörün herhangi bir büyüklükte olup mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, özefagus, vertebral kolon, karina gibi yapılardan herhangi birini invaze etmesi; veya malign plevral veya perikardial sıvı ile birlikte olan tümör; tümörle aynı lop içinde satellit tümör nodül ve nodülleri

Bölgesel lenf nodu (N)

• Nx:Bölgesel lenf nodlarının değerlendirilememesi
• N0:Bölgesel lenf nodu metastazı yok
• N1:Aynı taraf peribronşial ve/veya aynı taraf hiler lenf nodu metastaz ve primer tümörün direkt yayılması ile intrapulmoner bezlerin tutulması
• N2:Aynı taraf mediastinal ve/veya subkarinal lenf bezlerine metastaz
• N3:Karşı taraf mediastinal,hiler; aynı veya karşı taraf supraklavikular veya skalen lenf bezi metastazı

Uzak metastaz (M)

• Mx:Uzak metastaz varlığının değerlendirilememesi
• M0:Uzak metastaz yok.
• M1:Uzak metastaz var.

Akciğer kanserlerinde evreler

Mountain sınıflaması

Teksaslı cerrah Clifton Mountain tarafından tedavi ve prognozda benzerlikler temel alınarak ileri bir sınıflama yapılmıştır^[2]

Küçük hücreli olmayan (Non-small cell) akciğer kanseri evrelendirme

Grouping	TNM staging
Occult carcinoma	TX N0 M0
Evre 0	Tis N0 M0
Evre IA	T1 N0 M0
Evre IB	T2 N0 M0
Evre IIA	T1 N1 M0
Evre IIB	T2 N1 M0
	T3 N0 M0
Evre IIIA	T1 N2 M0
	T2 N2 M0
	T3 N1 M0
	T3 N2 M0
Evre IIIB	Any T N3 M0
	T4 Any N M0
Evre IV	Any T Any N M1

• Evre 0 »»»» TisN0M0
• Evre IA »»»» T1N0M0
• Evre IB »»»» T2N0M0
• Evre IIA »»»» T1N1M0
• Evre IIB »»»» T2N1M0 ya da T3N0M0
• Evre IIIA »»»» T3N1M0 ya da T1-2-3 N2M0
• Evre IIIB »»»» T1-4 N3M0 ya da T4 N1-4M0
• Evre IV »»»» T1-4 N0-3 M1

Özetle;

• Evre 1: Tümör, sadece akciğerin küçük bir bölümünde görülme halidir.
• Evre 2: Hastalık, en yakın lenf bezelerine atlamış durumdadır.
• Evre 3: Tümör, akciğer içinde akciğeri saran zara veya iki akciğer arasındaki mediasten denen boşluğa veya buradaki bezelere yayılmışsa bu durum 3. evredir.
• Evre 4: Karaciğer, kemik, böbrek üstü bezi gibi uzak organlara yayılmış durumudur.^[1]

Küçük hücreli olmayan akciğer kanserinde evrelere göre prognoz

Küçük hücreli olmayan (Non-small cell) akciğer kanserinde evrelere göre sağ kalım^[3]

Evre	Hayatta kalma oranları (yüzde)
	Bir yıl	İki yıl	Üç yıl	Dört yıl	Beş yıl
IA	91%	79%	71%	67%	61%
IB	72%	54%	46%	41%	38%
IIA	79%	49%	38%	34%	34%
IIB	59%	41%	33%	26%	24%
IIIA	50%	25%	18%	14%	13%
IIIB	34%	13%	7%	6%	5%
IV	19%	6%	2%	2%	1%

Kaynaklar

1. Akkoçlu, Atilla. Akciğer kanserlerinde tanı, evreleme ve tedavi öncesi değerlendirme. Türk toraks derneği. Tam metin
2. Clifton F, Libshitz HI, Hermes KE. A Handbook for Staging, Imaging, and Lymph Node Classification. Charles P Young Companypages. Tam metin
3. Mountain, CF (1997). "Revisions in the international system for staging lung cancer". Chest (American College of Chest Physicians) 111: 1710–1717. http://www.chestjournal.org/cgi/reprint/111/6/1710. 

• Akkoçlu, Atilla. Akciğer kanserlerinde tanı, evreleme ve tedavi öncesi değerlendirme. Türk toraks derneği. Tam metin